医疗器械的战略性关键清洗

     对于一次性植入式医疗设备，以及可重复使用的设备，灭菌是必不可少的。但仅是灭菌是不够的，关键清洗也同样重要。清洗指的是将污物从表面（或近表面）物理去除。污物指的是生产制造中有害，又不可避免的物质。污物可能包括加工处理中的液体，如润滑剂或清洁剂。这可能是颗粒、薄膜、液体、固体、蒸汽、生物基（活的或死的）、有机物或无机物。如果污物干扰了产品的组装或功能，它就必须被清除掉，而且是以一种有效的、不损害产品的方式进行。

       在提及医疗器械时，“精密清洗”一词常常被用到。这个词与洁净室清洗有关联。清洗包括以量化指标来判断有效性，或简单清洗，使产品本身在视觉上看上去非常干净。我们这里重点关注“关键清洗”。关键清洗可以是总装阶段在洁净室中进行（图1）。也可以是在最初的加工、制造、或部件抛光（图2）阶段进行。进行操作的场所也可能与洁净室没有任何相似之处。当然，这些在非洁净室中进行的关键清洗，如果执行得不恰当或不连续，就可能无法获得高品质的产品；而病人也可能随之遭殃。

       关键清洗包括，在医疗设备组装过程中，在适当的位置，采用适当的清洗剂和工艺，进行一系列正确的清洗。关键清洗需避免过度清洁，它是经济的，对产品质量也很重要。任何清洗工艺都潜在着损坏表面或带来不良变动的可能性。因此，复杂、多步骤的清洗工艺，很可能会适得其反。事实上，重要的是要了解，什么样的设备表面只是为了让人“看上去”有可靠的功能。

       一个典型的例子是支架的早期设计。人们发现，表面的抛光剂残留物，不仅在视觉上吸引外科医生，而且不会形成血栓。彻底清洗去除抛光剂残留物，会造成灾难性后果（1，2）。抛光剂残留物，被称为有益的杂质。有人可能会争辩说，应该是表面上的任何残留物，都不再是污染物。然而，也许是为了避免监管或法律责任问题，我们经常看到过于热衷清洗的例子。任何可察觉的残留物，都被认为是坏的。例如，有这么一种假设倾向，如果3至5分钟的超声波清洗是好的，那么，5至8小时就是更好的。这是错误的推理，可能会导致表面损伤。

       虽然过度清洁是不可取的，但我们还需要考虑一些有害残留物的问题，包括“浸出残留物（leachable residue）”。这一术语经常与植入式医疗设备一起出现。有害残留物带来的损害可能会立即爆发（在制造和装配设备期间），也可能会处于潜伏状态（长期存放后、在医疗程序使用后，或在宿主使用中爆发）。立即性的损害显然是恼人的，但也许产生的不良后果更少。如果你发现问题，例如，设备组装不如预期，你可以轻易解决问题。

       潜在污染会带来更多的问题，有些问题后果甚至更严重。这些问题包括机械故障、表面变化、以及毒性。例如，不良残留物会导致腐蚀、侵蚀、以及其它表面变化。这会带来客户不满、产品召回和监管问题。在植入或与宿主（病人）互动后，潜在的污染可能会变得明显，甚至更严重，带来灾难性的后果。植入式装置可能无法正常运行，残留物有可能会干扰其与骨结合，导致设备不得不取出来。即使只是短期与体液接触，一个可重复使用设备上的残留物也可能会在医疗程序中干扰到设备的运转。

       医疗器械特别关注某些特定残留物的潜在毒性。由于制造材料，工艺中的流体（包括清洁剂），以及最终的设备使用种类繁多，采用单一的清洗流程或清洁标准是无法适应所有设备的。有毒残留物渗入体内，会给宿主带来灾难性后果。清洁剂可能会残留在设备的部分部件中，随后在宿主体内释放出气体。它们可能在医疗程序中被释放，也可能会慢慢地从设备表面释放。

       确定设备表面残留物的整体水平是必要的，但这还不够。重要的是不能局限于非挥发性残留物（NVR），总有机碳（TOC）的测定，还要囊括对可能损害到宿主的特定化学物质或化学物质类别的测定。许多设备精美而又复杂的结构，需要直接表面分析和萃取分析（3-5）。出于这个原因，许多标准规范，都提供了方法和流程图，用以验证表面残留物的可接受水平。顺便说一下，尽管一些管理或监管机构希望“零残留”，但这是不可能达到的目标。我们必须努力减少有害残留物，了解并平衡设备设计和组装过程中的风险和利益。有关医疗器械清洁标准的例子有：ISO-10993-17（医疗器械的生物学评价 - 第17部分：浸出物质容许限值的确定），ASTM F2459-05（金属医疗元器件残留物的标准测试方法，并通过重量分析法量化分析），ASTM F2847-10（一次性使用植入物的残留物常规报告和评价）。

      
语言障碍

       制造统一的高质量医疗设备，对洁净度、污染控制和表面质量进行有效控制的一个主要障碍在于缺乏明确的沟通。我们对中国的了解是非常有限的，因此，尽管我们努力实现清晰表述，但有可能在这篇文章的翻译过程中，就已经引入了一些问题。然而，要意识到甚至当大家表面上是说同一种语言，也可能出现误解。地域之间是存在差异的。即使我们在同一家公司工作，并试图交谈，但物理和生物化学背景的不同，就可能导致冶金学家和来自制药业的人之间存在误传。因此，我们认为在设备制造中，一个压倒一切的挑战是，在最后组装和整个供应链的公司之间需要有清晰、明确的沟通。一个群体可能认为他们执行的是清洗步骤，但实际上却是钝化步骤，清洗和钝化功能是不同的。此外，如果清洗步骤没有被明确界定并标记，它可能会在无意中被删除，从而损害产品质量。

       对于医疗器械制造，我们的底线是我们必须找出关键的清洗步骤，对其进行定制，了解并尽量减少浸出残留物的来源。我们还必须确保，我们说的是同一种语言，这涉及到沟通、倾听和解释。在以后的文章中，我们计划推出更多的细节主题，如关键清洗技术的优缺点和局限性，以及表面质量检测的利弊。从本文的介绍，我们希望你对设备制造关键清洗的必要性，以及面临的一些挑战，都已经有了一定认知。