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一般手术部和层流手术室的区别及如何实施
【摘 要】修订后的《综合医院建筑设计规范》即将以国家标准颁布，根据我国国情提出了一般手术部定义与手术环境控制措施，本文从一般手术室的定位与污染控制的思路出发，阐述了与一般手术部相适应的控制要求与空调系统。这将有利于降低一般手术部造价与运行费用，促进我国手术室建设的健康发展。
【关键词】 医院建设，一般手术部，暖通空调，概念与实施
《综合医院建筑设计规范》作为部颁规范于1988年由建设部、卫生部颁布实施。近年来，随着我国医学科学的发展，医疗技术的进步，医疗装备的现代化以及生物洁净技术的提高，医院建设领域发生很多新的变化，对医院的建设提出更高的要求。根据建设部建标［2003］102号文“关于印发《二○○二至二○○三年度工程建设国家标准制订、修订计划》的通知”的要求，由中国卫生经济学会医疗卫生建筑专业委员会作为主编单位，会同有关设计、研究、管理、使用单位共同对该规范进行了修订。经过两年多的努力，《综合医院建筑设计规范》（以下简称修订后《规范》）作为国家标准及时完成了修订即将颁布，其中提出了“一般手术部”的概念引起了人们普遍的关注，人们不禁要问：
正值我国医院建设高潮之际，为什么要提出一般手术部？一般手术部概念与洁净手术部有何区别？
一般手术部有何特点以及应用范围？
一般手术部又是如何实现的？
如果我们将没有采用洁净技术建造的手术室称为普通手术室，则在今天普通手术室在全国手术室的份额仍占大多数。目前普通手术室大多采用传统的民用空调器（多为柜式空调器），没有新风供给，有的甚至可以称为简陋手术室。手术无菌环境主要靠大用量、频繁消毒来控制。这些手术室分布在一些一级、二级医院或经济欠发达地区的综合医院。这些手术室由于环境控制手段落后，术后感染率较高，尽管对环境采用大用量、频繁消毒以及对患者使用大剂量抗生素虽可维持较低的术后感染，但对人与环境造成许多的负面影响不容忽视。由于没有新风供给，手术过程医护人员出现头昏，气闷，甚至昏倒。因此必须对这些落后的普通手术室进行改造。但怎样改造或建造这些量大面广的普通手术室一直是摆在我们面前的紧迫问题。是否一定要参照洁净手术室建设模式还是容许普通手术室长期存在？对手术环境控制要求的提高以及费用压力过大反映了我国目前大量存在的普通手术室改造或建设的两难境地。这就会涉及到如何以较低造价、较小的运行费用去改造或建造这些手术室？如何既能保证手术环境控制又能减少环境消毒药物的残留量？对于普通手术室究竟应该采用哪些适度的技术措施？诸如此类的问题已经摆到我们的议事日程上来了。为此修订后《规范》作了原则性规定，本文对大家所关心的问题给予解释。
1．为什么要提出一般手术部？
原JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》将手术室划分为三类，一般手术室、无菌手术室和洁净手术室（层流手术室）。修订后《规范》认为对于一级、二级医院或经济欠发达地区的综合医院的手术对象大多是一些普通外科（除去一类无菌手术）、妇产外科等手术，肛肠外科及污染类等手术中的一般手术。这类手术对室内的悬浮菌控制要求不高，或者说悬浮菌对术后感染影响很小，特别是手术区外的悬浮菌影响则更小。为此提出以一般手术室为主配以必要的辅助房间形成一般手术部的概念。
最近欧洲起草的“医院卫生指南（草案）”也指出临床和微生物学研究认为：没有证据表明室内手术台附近或远离工作区的房间的空气能造成术后感染。要说明这个问题首先从上个世纪60年代说起。由于当时已经完善解决了接触感染，气溶胶对术后感染率影响引起人们普遍重视。现在的理论依据均建立在当时以下两个十分重要的调研上：
1963年伦敦的公共卫生中心实验室Noble的测定结果。结果表明：1）空气中的微生物大多附着在尘埃粒子上。2）空气中与疾病有关的带菌粒子直径一般为4～20 μm。3）来自人体的微生物主要是附着在12～15μm的尘埃粒子上。4）大多真菌以单个孢子的形式存在于空气中。
1968年美国学者布鲁尔和华莱士（Blower & Wallace）经过大量调研以及后来美国帕克（Paker）的研究结果，均认为当空气浮游菌量在7 0 0 ～1800cfu/m3，则存在空气传播感染的危险性，若浮游菌量＜180 cfu/m3，气溶胶感染的危险性相当小。
医院的消毒工作是医院预防医院感染、防止传染病传播的重要手段。1978年我国卫生部参照世界卫生组织标准颁布了第一部直接涉及医院消毒工作的卫生法规《消毒管理办法》，1995年颁布了国家标准《医院消毒卫生标准》（GB15982 － 1995），将医院各科室分成三类。这三类环境的细菌总数标准分别如下表1。
可见《医院消毒卫生标准》对普通手术室的要求并不很高，如何采用适度的技术手段控制手术环境以满足≤200 cfu/m3 要求，又能减少室内环境消毒和患者抗生素用量？洁净技术是一个很好的措施。同时我们也应该注意到近年来随着医学科学的迅速发展，医院消毒方法逐渐丰富，消毒水平迅速提高，消毒工作走上规范化、法制化的轨道，并得到进一步完善。因此修订后《规范》提出了一般手术部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手术室再也不能继续存在下去，需要采用适度物理（净化）与化学（消毒）手段去建立一个手术部去保证，以有限的资金改善我国医院在用的普通手术室环境控制。
2．一般手术部概念与洁净手术部有何区别？
洁净手术室顾名思义要有空气净化措施以及有洁净度级别要求，但控制主要目标是悬浮菌（或沉降菌）浓度。GB50333 － 2002《医院洁净手术部建筑技术规范》一再强调洁净技术只是一种手段，手术室主要控制微生物浓度，鉴于我国国情才将洁净度写入标准，主要针对设计与施工者，控制工程质量，洁净度指标仅作为验收指标，强调静态验收指标，但不是运行或监控指标。同样普通手术室也要求控制悬浮菌浓度，但室内环境要求相当于室内空气品质要求高的重诊监护病房等场所，但无洁净度级别要求。两者只是对气溶胶控制要求不同，但对接触交叉感染有同样控制要求，同样要求符合《医院消毒卫生标准》。尽管是一般手术室，但也是区域控制的理念。要求手术室平面尺寸不应小于4.80m × 4.20m，并配全必备的辅助房间，形成一个手术区域。同样遵循手术部平面组合的基本原则：功能流程合理、洁污流线分明并便于疏散，这样有利于减少交叉感染。需要强调的是洁污分明不等于一定要求分成洁污两个走廊，只要污物在室内打包，完全可以采用单走廊。修订后《规范》将一般手术部定义为由一般手术室与相应辅助房间组成。由于洁净手术部已有国家规范，可以将一般手术部看成洁净手术部中的一个特定形式。两者差别可参见表2。
3．一般手术部有何特点以及应用范围？
《医院洁净手术部建筑技术规范》所规定的洁净手术部是以Ⅰ级手术室和Ⅱ级手术室为中心配以相应辅助用房组成的。对于器官移植手术与深部手术的术后感染（包括空气途径）已是手术成败的关键，至少满足手术环境≤ 10 cfu/m3要求。单靠消毒已经不能满足要求了，即使手术环境一时满足要求，也不可靠，也不能维持长久。需要一个洁净手术部去保证，需要综合措施以形成一个保障体系。对于一个三级综合医院来说，如有少量的Ⅳ级手术室可设置在洁净手术部内，没有必要再独立形成一个区域，反而增加造价与运行费用，也增加管理上的麻烦。
对于原适用于Ⅳ级洁净手术室的普通外科（除去一类无菌手术）、妇产外科等手术，肛肠外科及污染类等手术中一般手术，如果有条件可上洁净手术部，没有条件完全可以采用一般手术部。或者说，这些手术正是一般手术部的应用范围。其主要特点是从平面布局到系统配置采用一些经济有效的措施（包括空调系统与控制）去保证所需的手术环境，以降低控制术后感染。
这些医院如果有大量的一般手术室，但也有少量的Ⅲ级洁净手术室(www.iwuchen.com)，不必再独立设置一个小型洁净手术部，也可设置在一般手术部中。在一般手术部中形成无菌区。相对于没有级别的一般手术室保持正压并有控制措施。
如今手术技术进步，器械现代化，手术时间的缩短，另外手术微创技术的发展，切口创面缩小，气溶胶对术后感染率影响减少。因此对于微创手术、门诊手术等，也可采用一般手术部得到无菌保障。
可见一般手术部的概念的提出是减轻人们的医疗负担，提高一般手术环境的控制能力，在保证医疗质量同时最大限度地降低医院净化空调系统的初投资和运行维护费用的一个很重要的因素。
4 ．一般手术部又是如何实现的？
修订后《规范》对于一般手术室条文要求：“一般手术室应采用末端过滤器不低于高中效过滤器的空调系统或全新风通风系统。室内保持正压，换气次数不得低于6 次/h”。
以一般手术室为中心的一般手术部，哪怕是普通手术室进行的有菌手术，不应等同于可以使用不经无菌处理的器械与敷料，或可以送入不经除菌的空气（如直接使用普通空调器）。但是如果单从末端过滤器与换气次数要求看，似乎实现一般手术部与高级舒适性空调没有什么特别差异。如果从工业洁净技术角度来分析，似乎难以理解一般手术室室内环境控制问题。
要说明这个问题，首先要认识到控制术后感染思路不同，因为一般手术主要是控制接触感染，或者说气溶胶对术后感染影响很小。对通风空调系统只需适度净化，即系统两级过滤，末端设置高中效过滤器，并在手术室回风口设置低阻中效过滤器，阻止微生物进入系统。与舒适性空调不同，强调湿度上限（≤65％）控制。国内外大量实践已证实适度净化与消毒完全可以控制一般手术切口处微生物浓度，可有效降低此类手术的术后感染。
但是同样采用适度净化与消毒措施，为什么有的手术会引起术后感染，有的为什么不会呢？说明空调系统仍有可能出问题。如上所述空气中带菌粒子直径一般为4～20μm，为安全起见在工程上我们可将带菌粒子直径认为不小于1μm，对于这样粒径的尘埃理应可以用高中效过滤除去。过去工程标准认为采用亚高效过滤器已足够安全了，但是为什么近年来国内外标准均推荐采用高效过滤器？这是因为对于生物污染的因子危害是不存在最小的控制粒径的。普通空调系统中确实存在微生物定植、繁殖与传播这一关系链，如空调箱和管道内表面、冷却去湿盘管、冷凝水盘与排水水封、加湿器及其存水容器、空气过
滤器表面等地方均有可能促成致病菌的不断定植和繁殖，所引发的二次污染，是诱发术后感染的一大隐患。这就是说即使对于一般手术部也应注意空调系统的污染。如今我们已有成熟的控制措施与合格医用空调机组，完全可以控制二次生物污染因子产生。换句话说一般手术部的末端过滤器与换气次数要求是建立在良好的通风空调系统上。
一般手术部由于系统简单、送风量小，不需要送风天花，一般手术部可以不需要技术夹层，也确实没有必要遵循洁净手术部建设要求，大大降低了造价。但是同样应该强调手术室细菌控制的综合措施，减少感染风险。虽然不强调净化级别，但是同样有无菌要求。只是控制措施更强调采用经济有效的方法，系统设置的高中效过滤器推荐其1μm计数效率≥90％，在设计中也要考虑维持正压（要求新风进入），但不要求控制（与空调房间要求类似）。只要室外气候合适，容许全新风通风，最小换气次数为6次/h。如有条件宜推荐新风独立处理。如要进行空调的话，则需根据室内负荷确定送风量。送风量可能要高于6次/h换气。新风量按设计设定的手术人员数量（一般按6 人考虑）确定。空调的新风比会较大，一般普通空调器无法胜任，这需要我们开发专用通风空调器或在系统上做工作。当然规范规定的以上要求是最低标准，设计人员可根据具体要求适度提高。
5．结语
目前我国的省级的三甲医院改造已经基本完成，今后将面对大量地市级与区县级医院的普通手术室建设与改造。为避免仿照洁净手术部模式或盲目采用高级别净化空调系统而造成过高投资与运行费用，或者由于经济的原因而直接采用普通空调，致使手术环境控制指标达不到要求，术后感染增长。修订后《规范》提出了一般手术部的概念，表明沿用落后控制手段的普通手术室再也不能继续存在下去，并强调必须改变我们原有的设计理念和污染控制思路，实施经济有效的技术措施，简化建筑布局，合理选择与配置空调系统。以降低一般手术部造价和运行费用。这对设计院、工程公司提出新的挑战，也为他们提供一个新的发展机遇与空间。为此希望设计院与工程公司尽早、尽快研究一般手术部配置与空调系统是十分必要，以促进我国手术室建设的健康发展。
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上一条：如何控制层流手术室的环境下一条：如何设计眼科医院配电系统