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层流手术室配套供应室的污染控制方法
医院层流手术室配套中心供应室(central supply service department，CSSD)又称消毒供应中心，承担着医院消毒灭菌工作，是向全院提供各种无菌器材、敷料和其它无菌物品的科室。目前我国一些大型医院中心供应室的建设已接近发达国家水平，为满足临床各科室需要上起到了充分的保障作用。还有相当医院存在着不同问题，这种状况不仅与医疗发展的水平极不协调，而且会影响中心供应室的工作质量，增大院内感染几率，甚至会导致医院成为向社会传播的污染源。
中心供应室室内有效的环境控制是保证中心供应室工作质量的首要条件，而先进的污染控制思路与合理的建筑布局正是实现这种环境控制的可靠途径之一。只有将中心供应室作为一个“综合保障体系”，对它进行整体控制，并将建筑工程技术与生物洁净技术有效的结合起来，才能实现以较少的投入、较简便的操作，获得更佳的控制效果。其中合理的平面布局与流程将提高污染控制的有效性、降低通风空调要求、简化运行与管理。本文试从污染控制思路出发，较系统的介绍中心供应室的布局形式及人流、物流流程，并对其作必要的评价。
2 中心供应室的布局特点
2.1中心供应室基本功能分析
中心供应室的一般工作流程见图1所示。其基本功能是由收件、清洗和消毒：分类检查和打包；灭菌处理和无菌储存；发放供应四个主要环节来体现的。
（1）收件、清洗和消毒：在医疗过程中使用过的物品，除消耗品和一次性物品外，凡需重复使用的物品均送到供应室处理后重新使用。
（2）分类检查和打包：经过清洗消毒的物品，在这个环节中分类、检查、制作或整理，包扎好器械包，敷料包，准备灭菌。
（3）灭菌处理：通过灭菌设备将物品上的所有微生物全部杀灭或清除>包括芽孢菌?，达到无菌程度。
（4）无菌储存、发放供应：已灭菌的器械包、敷料包等物品，分类储存、保管、存放在无菌间，进而发放供应到各医疗科室。
2.2 供应室的平面布局基本要求
2.2.1 区域划分
卫生部颁布的《医院消毒供应室验收标准》中明确要求：为免除消毒灭菌器材的污染，中心供应室应分为污染区、清洁区、无菌区，路线采取强制通过的方式，不准逆行。而即将颁布的《综合医院建筑设计规范》消毒供应（中心）室部分明确指出设置三区制：污染区、清洁区、无菌，并应按单向流程布置（见图1）。工作人员辅助用房，自成一区，与操作区域分开设计。工作人员活动区虽然不是生产用房，但对中心供应室的交叉污染控制、防止工作人员受到致病微生物侵害等方面有着重要作用。
2.2.2 布局基本要求
应由污到清洁的流水作业方式，相互不能交叉，做到：工作间与生活间分开，回收物品与处理后的清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开，回收污物与领取无菌物品，应有两个通道；位置合理，充分节约占地面积；各区面积分配适当，既能满足目前医院的需要，又有一定的发展空间。
2.2.3区域屏障设置
中心供应室既是污染物品的集中地，同时又是无菌物品的生产、储存和发送部门，防止流程中的污染扩散是首要问题。采用区域屏障设置，使得各区相对独立，可有效防止交叉感染和污染扩散。
（1）以通道式设备作为区域之间的隔离屏障。在污染区和清洁区之间，由双扉清洗消毒机、传递窗、人员进出过渡间及必要的墙面形成第一道屏障，不同区域的工作人员在完全隔离的房间处理污染物品及消毒物品，使交叉感染的可能性降为最小；在清洁区和无菌区之间，由通道式全自动灭菌器、人员进出过渡间及必要的墙面形成第二道屏障，工作人员完全隔离，一组在清洁区工作，一组在无菌区工作，再将无菌区的气压维持在微正压，即可形成一个较好的无菌储藏区：在无菌区与无菌发放通道之间，由带紫外线灯管的双门互锁隔离式传递窗形成第三道屏障，可有效的阻止在无菌物品发放过程中外界对无菌区造成的污染。三道屏障的建立，使污染区、清洁区、无菌区的划分简洁清楚。
（2）建立独立的工作区域、房间作为屏障。在操作区和工作人员活动区，分开设立隔离屏障。如：建立清洁区独立的敷料包装间，以控制棉纤维的污染；建立独立的清洗车间；建立独立的工作人员活动区等。
（3）设置传递窗。通过传递窗进行物品运送，是限制人员递送物品的屏障方法。
（4）设立缓冲间。出入污染区、无菌区应具备卫生通过条件，应设置缓冲间。工作人员进入不同区域时，必须通过缓冲间，使缓冲间起到隔离污染的屏障作用，以达到控制医院感染发生的目的。
建立起的区域屏障，可以更严格地划分出各个功能区域，从而使不同区域的工作人员工作专业化，同时达到四个分开的管理要求，即人员、物品、设备、区域分开，从而有效地控制交叉污染的发生。
3 平面布局形式及其评价
平面布局是污染控制思路的体现，不同的控制思路，强调的控制重点不同，使得人、物流线和洁、污流线布置也不同。常用的供应室平面布局各式各样，本文企图根据走廊形式和物品收发流线方式等两种方式将中心供应室的平面布局划分出几种形式，并从污染控制的思路出发进行评价。
3.1 走廊形式及其评价
走廊作为人、物的通道，是最易发生交叉污染的区域，所以走廊是控制和管理的主要对象。中心供应室内部走廊形式可分为单走廊型、双走廊型。
（1）单走廊型———强调的是人、物流线的简便和短捷（见图2）
单走廊型布局能有效利用空间，房间只设一个出入口，大大减小了所需通道的面积，使得房间可用面积变大。而且该型式布局简洁、流线明确，符合工作人员的行走习惯。
单走廊型由于布局简洁、流线明确，医护人员乐于接受。新型的中心供应室为了解决洁污分流的问题，将供应室分为三区，集中布置在一起，外围布置走廊，人员及物品均由外围走廊进出。该方式最大的优点是能够有效利用面积，在空间紧缺的医院大多采用该种形式。
（2）双走廊型———强调的是污染物品和无菌物品行走通道的分离（见图3）
有条件的医院往往乐于采用双走廊型式，该布局能较好的实现控制污染。其设计思想按照工厂流水线将各个工序按工作顺序组合成三个独立区域，物品通过三区屏障双扉自动清洗消毒机、双扉灭菌柜和传递窗跨区顺向流动，实现了污物向无菌物品转化的单向流程，有效避免了交叉感染的机会，同时通过合理的空调系统使无菌区压力较其它两区高，确保了良好的无菌储存区域。综合医院也可将中心供应室布局与手术部布局相配合，设置清洁走廊和污物走廊，手术部等回收的污物经由污物走廊（污梯）进入中心供应室的污染走廊继而进入到收件室，人员及送入手术室的无菌物品经由清洁走廊（洁梯） 出入。此类型的平面布局形式，实现了洁、污分流，对污染控制最有利。但该方式占用空间较大，且需针对中心供应室专门设置污梯、洁梯，投资较大。
3.2 物品收发流线方式及其评价
中心供应室根据物品收发流线方式可分为直线型和环路型。
3.2.1 直线型
直线型布置中收件室与发件室各置一端，送污物与领洁物相隔较远（见图4）。三作业区由区域屏障分为各自独立的空间。污染区和清洁区之间的物品传送是通过传递窗或双扉清洗消毒柜来完成的，经过灭菌的物品由双扉灭菌器的另一侧门直接进入无菌物品储存室，避免三区之间人员的交叉流动。生活区和办公室设在一侧，通过走廊同各作业区相连，物品出入口和通道与人员出入口和通道是各自独立，互不干扰的，这就有效的减少了人与物品之间的感染。其突出特点是送物和领物的专用推车必须分设，从而增加了人员及推车配置。
3.2.2 环路型
环路型布置中收件室与发件室同置一侧，医务人员送、领物品很方便（见图5）。送物推车经推车清洗器清洗、干燥后，进入发件室，直接领物，进而发送，即送、领物品的推车只需一辆，减少了人员和推车配置，该型式布局简单，常与单、双走廊型配合规划。其缺陷在于回收与发送车为同一辆推车，虽然污物车经过清洗消毒才能载物发送，但存在交叉污染的可能性。
4 中心供应室的流线分析
中心供应室是全院的供应收发中心，既是全院污染物品的收集地，又是医院无菌物品的制造工厂，故发生在中心供应室的人流、物流相对较复杂。而合理的人流、物流设计是防止院内交叉感染发生的关键因素之一。在对若干中心供应室调研并分析的基础上，本文总结归纳出合理的中心供应室人流、物流流线，以供中心供应室的设计人员参考。
4.1 组织人、物流线的原则
（1）人流、物流分开，各有独自的流动路线。
（2）物品输送路线应为强制单向通行方式，不准逆行。污、洁、无菌物品的流动路线不应有交叉。
（3）各作业区域内工作人员的活动范围相对封闭，避免各区人员相互之间的交叉流动。
4.2 人员流线分析
中心供应室在消毒灭菌工作中，人员是造成污染传播的主要因素，同时也存在被感染的危险。在工作中，人员并不是完全固定在一个专门的区域中活动。因此，在流线设计中需要对不同区域工作的人员活动范围限制和界定，以便控制人员流动造成的污染扩散。常见的三区工作人员流线如下：
（1）污染区工作人员流线：
（2）清洁区工作人员流线：
（3）无菌区工作人员流线：
4.3 物流流线分析
中心供应室是医院的物流中心。各类物品的流动都有着不同的流动路线和存放地点且必须符合单向流程的原则。
（1）污染物品流线：
（2）清洁物品流线
（3）清洁敷料流线
（4）无菌物品流线
（5）推车流线
供应室推车的清洗消毒及存放有单独的处所，其流程较简单且与物品流程相平行，它的两端与收件室和发件室分别衔接。因供应室推车设置有两种方式，故推车流线对应有两种方式。
①同一推车既收件又发件
②分收物推车和发物推车两种专用推车
回收车流线：
发送车流线：
第一种方式优点在于收件、发件为同一推车，节省了推车的配置，但若收件后推车清洗、消毒不彻底，用其载物发件，存在交叉污染的可能性。而第二种方式使用专车专收、专车专送。回收车每次用后清洗、消毒，不进入其它区域，不存在污染物品与无菌物品交叉的可能性，在推车方面杜绝了交叉污染的发生。
（6）一次性物品流线
随着医院一次性物品的广泛使用，一次性物品的处理成为不容忽视的环节。根据各医院设置不同，一次性物品流线走向可归纳为以下三种方式：
①通过传递窗传递到无菌区然后发放：
②分类、拆包后直接发放：
③分类、拆包后分两路线：
第一种方式物品流线比第二种方式多几道工序，增加了工作人员的工作量。第二种方式因其流程简单，故目前医院常采用。但对于去掉外包装的物品放置在一次物品库中，该方式存在被污染的可能性。第三种方式虽然较前两种方式繁琐，但从污染控制的角度考虑，该方式优于前两种方式。
5 结论
（1）中心供应室双走廊型与单走廊型相比，双走廊型在污染控制方面更有效。
（2）在对若干中心供应室现场调研的基础上，总结出了推车流线方式及一次性物品流线方式，并对各方式进行了评价。
（3）医院可根据实际情况，确定合理的中心供应室布局。只要内部平面和通道形式符合功能流程短捷和洁污分明的原则，都是可行的，没有必要一定套用某种布局模式。
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